Internationale
B. Traven Gesellschaft e.V. Nostitzstr. 36, 10961 Berlin,
Tel.: 0049-30-21 99 77 93, Fax: 0049-30-21 99 77 93
e-mail:
cludszu@aol.com
Beitrittserklärung
Ich möchte Mitglied der Internationalen B. Traven Gesellschaft e.V.
werden.
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Name, Vorname:
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Straße:
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Postleitzahl, Stadt:
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Ort, Datum Unterschrift:
Jahresbeiträge:
für Studierende, Schüler, Auszubildende und Arbeitslose 20 Euro
für Erwerbstätige 35 Euro
für Institutionen und Gönner 70 Euro
Der Beitrag ist zum 1. Februar jeden Jahres fällig.
Bankverbindung:
Internationale B. Traven Gesellschaft e.V,
Postbank Berlin (BLZ 100 100 10)
Kontonr.
470 661 103
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich die Internationale B. Traven Gesellschaft e.V. Berlin,
den von mir zu zahlenden Jahresbeitrag in Höhe von __________ Euro
bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos bei
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Kreditinstitut:
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Kontonummer:
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Bankleitzahl:
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Name des / der Kontoführenden:
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durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Diese Einzugsermächtigung kann jederzeit widerrufen werden.
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Ort, Datum Unterschrift:
© 2005; Internationale B. Traven Gesellschaft e.V.